张文宏端午节解读：如何看待持续的第二轮新冠症状

　　复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在上海市科协青年科技论坛暨“First Talk”青年讲坛上分享了他对新冠病毒的最新研判。

　　他认为，对于“碳基生命”而言，病毒传播的R0值（基本传染数）是有限的，“到目前为止，我们看到比较好的是，它始终在奥密克戎‘家族’里，我们就有交叉免疫，我们原来（接种）的疫苗、以往的感染，就有一定的作用。”

　　同时，他认为病毒一直存在，“不监测，病毒就没有。当你认为周边都没有病人的时候，我们还是能监测到病毒的存在。”

　　对于“长新冠”的问题，他认为随着时间的推移，“长新冠”在衰减，但它的“异质性”很强，“不同的人（反应）完全不一样，而且没有非常确定的临床指标与之相符。”

　　据统计，中国已经有90%以上的人口接种了新冠疫苗，去年12月的疫情至少感染了85%的人口。随着国人大面积感染新冠病毒，急性感染后患有长期症状的患者数量成为一个令人关注的问题。

　　长新冠综合征（最近被世界卫生组织定义为“后新冠综合征”）是指新型冠状病毒感染后,大多数患者经治疗后 10d 左右康复，但仍有一部分患者治疗后会出现一系列累及全身多个系统及器官的长期临床症状。一般来说，区分急性新冠病毒感染和“长新冠”的时限为 28d。而对于急性新冠病毒感染的哪些症状会持续1个月，哪些又可能会持续时间>1 个月，并且哪些症状只可能表现在急性期新冠病毒感染的时间范围内也不确定。

　　长新冠对各个系统的影响

　　长新冠”的症状可能有：疲劳、肌肉疼痛、虚弱和低热；咳嗽、气促和胸痛；头痛、认知迟钝；皮疹，如冻疮样病变、水泡和斑丘疹；心理健康问题，包括情绪波动；血栓性疾病等。有些症状(如疲劳等)可能是持续的，而另一些则是间歇性的。

　　1、长新冠对人的免疫系统的影响

　　有研究证实了长新冠会存在持续性的免疫炎症,从而出现器官功能损害的现象。也有研究表明长期免疫系统的激活和由此引发的慢性炎症可能导致自身免疫性疾病,如自身免疫性器官功能失调等。

　　在新冠病毒感染数月后，在无症状感染者的下消化道中发现存在新冠病毒，这提示组织内残留的病毒蛋白可能是人体持续发生免疫反应的基础。

　　2、长新冠对人的心血管系统的影响

　　心脏不适是许多“长新冠” 患者的常见症状。据报道，人体感染新冠病毒后,体位性心动过速的发病率会增加。

　　新冠病毒通过血管紧张素转换酶2（ACE2）受体侵入心肌细胞被认为是心脏功能障碍的潜在机制。此外，由于长期炎症影响，心脏可能随后因纤维化而发生结构重塑，这种变化可能导致心力衰竭或心律失常。此外，心脏和血管内的微血管内皮功能障碍可能会引起微血栓，会不同程度地损害心血管。有尸检研究显示,病毒侵入了内皮细胞和心肌细胞,有造成血管炎症和心脏功能障碍的迹象，许多学者的研究也均表明，在新冠病毒感染恢复后，有部分患者有微循环障碍的迹象。

　　自身免疫障碍是新冠病毒感染后的另一种病理生理影响。抗磷脂抗体的升高可能导致血管炎和血栓等并发症。新冠病毒感染患者在急性发病期就发现了此类抗体。 有学者利用 PET/CT 对新冠病毒感染康复后有长期心血管症状的患者进行了研究，确切提示大血管内会存在着持久不愈的炎症。

　　3、长新冠对人的呼吸系统的影响

　　肺纤维化是长新冠的症状之一。有研究讨论了导致肺纤维化的机制，肺纤维化通常发生在严重的呼吸道炎症和损伤之后。在多数重症病例中,长期吸氧可能会增加肺部的氧化应激,从而维持炎症持续状态，同时可激活肺纤维化的通路。在因新冠病毒感染病逝患者的尸检中发现，这些患者均有肺纤维增生性损伤，并伴有血管内皮损伤。

　　长期呼吸道的症状也可能是由于肺血管疾病引起。事实上，有研究指出肺部的微血管损伤可能导致肺动脉高压。

　　4、长新冠对于消化系统的影响

　　消化道症状在急性新冠肺炎中很常见，同样在恢复期也会出现。一项对新冠肺炎“康复”患者消化道症状的回顾性研究发现，腹泻为前十之首，发生率有6%。其他的长期症状还包括恶心、呕吐、腹痛和食欲不振等。这些症状很可能与消化道中的病毒不断复制有关,因为即使在呼吸道样本呈阴性后，新冠病毒也会在消化道中持续存在，会随着粪便排出。另有研究发现，“长新冠”消化道的症状很可能与肠道微生物菌群的失调有关。

　　肝功能异常常见于新冠肺炎急性期，可能由肝细胞损伤或胆汁淤积引起。这与病毒的直接细胞毒性（尤其是在胆道），以及全身炎症、缺氧、凝血障碍和药物不良反应有关。但是在急性肝损伤的新冠肺炎患者中，出院后肝功能异常可能会长期存在，需要在数周至数月后才逐渐改善。

　　5、对于皮肤疾病的影响

　　一篇文献曾报道，有18个研究共记录了72例新冠肺炎患者的皮肤表现，最常见的皮肤病是麻疹，有 36.1% 的患者报告有此症状；其次是丘疹 (34.7%)、荨麻疹 (9.7%) 和肢端脓疱 (15.3%)，其中 19.4% 出现部位是手和脚。尽管人体感染相同的病毒，但不同个体的并发症或后遗症表现不尽相同。

　　6、长新冠会使人出现长期疲劳

　　长期疲劳是长新冠综合征最常见的症状之一。有研究发现，中枢神经系统的异常，如大脑低代谢，可能与其发病有关。肌肉线粒体功能障碍可能导致其疲劳感产生，而心理和环境因素也可能有关。有研究指出，脑内淋巴液回流障碍可能导致脑脊液充血，导致毒素在脑内蓄积，从而使人出现疲劳感。

　　7、长新冠对人的神经系统的影响

　　人体感染新冠病毒后出现脑损伤，进而导致的急性神经系统并发症，包括中风、脑炎或格林-巴利综合征等。

　　新冠病毒通过鼻腔或血液传播到大脑中，可能引发神经炎症。有研究探讨了持续性神经炎在症状发作中的作用：通过激活小胶质细胞引起自身免疫反应，持续性神经炎可能导致神经认知障碍或心理健康障碍。

　　此外，血液高凝状态或线粒体衰竭引起的局部微血栓也被认为是导致症状的原因之一。

　　有两项研究报道，根据 MRI 检查发现，部分从新冠病毒感染恢复的有长新冠症状的患者，其大脑结构有所改变。其中一个研究强调了几个大脑区域的结构变化，包括海马、岛叶和嗅觉皮层。海马和扣带回等不同脑区的灰质体积与记忆力或嗅觉丧失有关。而另一项研究则发现了长新冠患者的脑皮质厚度有所减少，加上白垫微结构的改变，以及额叶和边缘区域的局部脑血流减少。

　　有评估脑代谢的研究发现，出现各种神经系统症状的患者的脑代谢活性低下，出现包括“脑雾”或嗅觉障碍等症状。

　　长新冠导致的三叉神经或神经根的炎症，被认为与头痛和全身疼痛有关。

　　关于康复患者丧失嗅觉和味觉的症状，有两项研究发现，神经上皮细胞被新冠病毒入侵后会产生炎症，可能是导致嗅觉功能障碍的作用机制。通过组织学检查，嗅觉神经上皮细胞内发现有新冠病毒和炎症的存在。同样的,活检显示新冠病毒也持续存在于舌头的味蕾细胞中。

　　小结

　　因为迄今为止尚无统一的数据分析，所以关于“长新冠”，仍有许多未知之处。未来的研究很可能对如何治疗“长新冠”综合征入手。目前，只有康复治疗才能有效改善“长新冠”综合征的症状，各种药物的治疗效果仍需要进一步临床研究来验证。相信在不久的将来,人类终能战胜此次新冠疫情。