解糖尿病患者的血脂管理指南

　　以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）是我国城乡居民的首位死因，其中血脂异常与糖尿病皆为ASCVD的重要危险因素，更有研究提示血脂异常是糖尿病患者ASCVD的最大危险因素[1]。一项基于我国31个省35岁以上成人的调查显示，糖尿病合并血脂异常的患病率高达53.1％，而患者的疾病知晓率只有27.2％，治疗率仅为16.4％，控制率仅有7.0％[2]。从机制而言，糖尿病患者由于胰岛素水平低或者胰岛素抵抗，脂蛋白酯酶的活性下降，水解甘油三酯（TG）的能力同时下降，因此糖尿病患者更容易出现脂肪酸增多的现象，尤其是肥胖的糖尿病患者该情况更为明显[3]。此外，脂蛋白代谢紊乱临床表现为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高等，又进一步加速诱发糖尿病患者动脉粥样硬化。

　　正确评估疾病风险，合理设定治疗目标

　　由流行情况以及发病机制可见，糖尿病合并血脂异常的临床管理刻不容缓，其中对糖尿病患者的血脂管理更是不容忽视。那么，糖尿病患者的血脂应该降低到什么水平呢？2023年《中国血脂管理指南》（下文简称“新版指南”）根据不同水平的血清胆固醇分出不同等级的ASCVD风险层级，同时针对糖尿病患者血脂目标值推荐给出了不同的治疗与管理目标。对于糖尿病患者，新版指南推荐采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标。≥40岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程≥20年可作为高危，LDL-C应控制在1.8mmol/L以下。＜40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD其他因素和（或）靶器官损害确定ASCVD风险。对于ASCVD风险为中、低危的糖尿病患者，均应将LDL-C控制在2.6mmol/L以下。

　　表1糖尿病患者的血脂目标值推荐

　　注：*：ASCVD高危的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，20-39岁糖尿病有≥3种危险因素或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年可作为ASCVD高危。主要危险因素：高血压，血脂异常，吸烟，肥胖，早发冠心病家族史。靶器官损害：蛋白尿，肾功能损害，左心室肥厚，或视网膜病变。

　　如何实现“降脂降糖两手抓”？对于糖尿病合并血脂异常患者，只有“降脂降糖两手抓”，才能合理实现健康生活。具体而言，不但需要临床医生叮嘱患者实施治疗性生活方式改变，更应做到合理用药管理。

　　生活方式干预

　　新版指南指出，降脂治疗中首先推荐健康的生活方式，糖尿病患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础，并贯穿糖尿病治疗的全过程。主要包括坚持合理饮食、规律运动、戒烟、减少饮酒、保持理想体重（表3）。其次采取医疗营养疗法，按照患者的体重、血糖、血脂水平等制定个体化饮食治疗方案（表4）。

　　表3生活方式对血脂的影响

　　表4降脂膳食治疗推荐

　　降糖药物治疗

　　降糖药物治疗主要分为口服降糖药物与胰岛素。根据作用效果的不同，口服降糖药物可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物，如磺脲类、格列奈、二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂等。另外有通过其他机制降低血糖的药物，如双胍类，α-糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。对于口服降糖效果不佳或存在口服药物使用禁忌时，仍需使用胰岛素控制血糖，以减少糖尿病并发症的发生风险。

　　调脂药物治疗

　　对于绝大多数糖尿病患者，中等强度的降脂药物（可使LDL-C水平降低30%-50%）是指南推荐的首选方案。其中对于极高危的2型糖尿病患者，除非存在禁忌证，无论其基线LDL-C水平如何，均应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀类药物。新版指南建议，对于他汀类药物不耐受者可使用天然调脂药血脂康作为起始降脂治疗。当他汀类药物或血脂康均不能使LDL-C达标时，可联合使用胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9（PCSK9）抑制剂等非他汀类降脂药物。

　　长期维持治疗

　　糖尿病患者合并血脂异常的患者在调脂治疗、降糖治疗达标后，由于患者机体炎症和不稳定状态的持续，仍需长期进行维持治疗。如糖尿病患者发生了急性冠状动脉综合征（ACS）事件后，他汀类药物仍需至少坚持2年。治疗期间，需对患者加强健康教育与管理，强调血脂、血糖异常的危害、与达标及长期治疗的获益等，提高患者长期治疗的依从性。

　　小结

　　糖尿病合并血脂异常的患者具有较高的患病率，而且血脂异常是诱发CVD的重要因素，只有做好从生活方式、药物使用、长期管理多维度治疗血脂异常、血糖异常，才能降低患者发生心血管不良事件的风险，提高患者的生活质量甚至是生存率。