比肿瘤病情本身更恐怖的是：肿瘤溶解综合征是什么

　　肿瘤溶解综合征(tumorlysissyndrome,TLS)是对化疗敏感或肿瘤负荷较重的肿瘤经治疗后，大量肿瘤细胞破坏,释放其内容物所致的一组代谢异常症候群。

　　TLS主要是发生在对化疗敏感的肿瘤，如血液类恶性肿瘤、生殖细胞瘤的诊断和治疗的早期阶段及治疗期间。TLS的发生率在4%到42%之间，在急性白血病中约3-7%，在淋巴瘤中约4-11%。临床表现轻重不一，可表现为恶心、呕吐、嗜睡、体液过多、尿量减少和无尿、手足抽搐、癫痫发作等，易被临床忽视。

　　TLS 发生机制

　　临床表现

　　肿瘤溶解综合征有两种情况；

　　一种是发生在治疗开始3天前，主要是因为增殖比较快的肿瘤自发崩解坏死而引发的。

　　一种是发生在治疗后的7天内 ，临床症状通常在化疗开始后12至72小时内出现。

　　主要是在药物的作用下，大量肿瘤细胞被杀灭，死亡的肿瘤细胞裂解成碎片，细胞核里的核酸大量进入血液，再代谢成尿酸，大量的尿酸堵塞肾小管，导致肾的排泄功能受损，引起肾功能衰竭，造成高尿酸血症。同时，细胞裂解过程中产生的其它电解质和细胞碎片排泄不出来，导致人体迅速出现高钾血症、低钙血症、高磷血症。

　　TLS病人典型表现为三高一低，即高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。

　　高尿酸血症

　　通常在治疗开始后24-72小时内发生，由于细胞DNA和RNA的降解速度超过肾脏的清除能力，导致尿酸盐晶体在肾小管中沉淀，造成急性肾功能损害。

　　TLS病人均有不同程度的高尿酸血症所致的恶心、呕吐、嗜睡,血、尿中尿酸增高，尿中有尿酸结晶，有的可有尿酸结石,发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害，偶可有痛风发作等。

　　高钾血症

　　通常在化疗后6-72小时内发生，肿瘤细胞溶解破坏，细胞内钾释放入血,血清钾增高,可引起疲乏、无力、肌肉酸痛、肢体冷湿、心动徐缓、心律失常，甚至心搏骤停。

　　高磷血症及低钙血症

　　通常出现在化疗后24-48小时之间，可引起畏光,神经肌肉兴奋性增高,手足搐搦。血磷与钙乘积>60，则磷酸盐沉积于微血管和肾小管内造成皮肤搔痒，眼与关节炎症及肾功能损害等。

　　如何处理？

　　1. 严密监测各项指标

　　治疗期间严密监测指标包括：测体重、记录24小时出入量、尿量、血电解质及血尿酸等。因别嘌呤醇可引起过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应如腹痛、腹泻及消化道出血、白细胞及血小板减少、肝功能损害等不良反应,故用药过程中应定期查血常规及肝功能,有溃疡病史者慎用,一般剂量应低于600mg/日。

　　TLS 诊断、评估、治疗流程图

　　2. 预防

　　水化：成人每天液体量要达到 3L，因碱性环境影响 UA 前体溶解度，因此不推荐碱化尿液。

　　别嘌醇：标准剂量 200-400 mg/m2/d，最大 800 mg，通常给予 300 mg/d，用于中低危 TLS 发生的预防，预防过程中如果生化或临床指标恶化可增加剂量，但最好是转为拉布立酶治疗。别嘌醇的剂量需根据肾功调整，化疗开始后至少要服用 7 天。

　　拉布立酶：主要用于高危 TLS 的预防，但不适用于 6- 磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏，使用方法为 0.2 mg/kg/d，并持续 5~7 天。

　　3. 治疗

　　水化：充分水化是预防和治疗TLS最基本的措施。除已有急性肾衰或尿路梗阻表现及心脏负荷过重的患者，应于化疗前24?48小时即进行静脉补液，液体原则上不加钾离子，而且应持续至化疗完成后48?72小时。一般每天补液量3L/m2，并维持尿量>100ml/(m2?h)或3ml/(kg?h)(如体重<10kg)；

　　别嘌呤醇联合碱化利尿。一般用量为300mg/d～600mg/d。在应用别嘌呤醇的同时静脉碱化利尿,因为扩容可降低尿酸浓度,防止尿酸结晶析出,碱化利尿,提高尿酸在尿中的溶解度。一般输液量为200ml/h～300ml/h。别嘌呤醇和碱化利尿应持续用至治疗结束后2～3天。

　　纠正电解质紊乱

　　高磷血症：可采用持续水化、限制磷的摄入、磷酸盐敖合剂(氢氧化铝凝胶50-150mg/kgqd)口服。病情严重者可行血液净化治疗。

　　低钙血症：无症状者可暂不治疗，否则加重钙磷沉积。如血钙≤1.75mmol/L或低于基础值25%、有症状的患儿可给予10%葡萄糖酸钙25mg/kg加入等量葡萄糖缓慢静脉推注，单次最大剂量不超过1g。

　　高钾血症：控制高钾防止致死性心律失常。若血钾≥6mmol/L或高出基础值25%时，予以心电监护并适当增加水化量。若血钾≥6.5mmol/L或出现急性心脏毒性时，应立即予以10%葡萄糖酸钙0.2-0.5mL/kg，分次给予；加入等量葡萄糖或4～6g糖+胰岛素1U静脉滴注，若高血钾仍不能控制，应及时行透析治疗。

　　透析疗法：对内科保守治疗无效、肾功能或电解质紊乱明显的病人应及时应用透析疗法。